Quais antidepressivos podem ajudar a controlar a dor crônica?

A dor crônica afeta cerca de um em cada cinco adultos nos Estados Unidos. Durante décadas, os provedores prescreveram antidepressivos off-label para aliviar os sintomas de doenças como dor neuropática, fibromialgia e enxaqueca.

Em 2021, as autoridades de saúde do Reino Unido recomendado contra usar qualquer medicamento para controle da dor, exceto antidepressivos. Em resposta, uma equipe de pesquisadores resumiu as evidências de 26 artigos de revisão abrangendo 156 ensaios e mais de 25 mil participantes adultos.

Os pesquisadores analisaram estudos sobre como cada uma das oito classes de antidepressivos funciona para ajudar os pacientes a controlar 22 condições de dor. Houve alguma evidência de eficácia em quase um quarto dos confrontos entre condições antidepressivas. Mas nos outros 31 casos, os antidepressivos pareciam ineficazes no tratamento da dor ou as evidências eram inconclusivas.

Oferecer esses medicamentos sem evidências suficientes de que são eficazes no alívio da dor pode fazer com que os pacientes sofram efeitos colaterais desconfortáveis, de acordo com João Ferreira, PhDpesquisador do Instituto de Saúde Musculoesquelética da Escola de Saúde Pública da Universidade de Sydney e autor principal do estudo.

“Uma pessoa não é apenas uma condição de dor. A decisão de usar ou não esses medicamentos deve levar em consideração não só o problema da dor, mas também o contexto mais amplo do indivíduo”, disse Ferreira a altsaúde. “Esperamos que nossa revisão seja capaz de informar algumas dessas situações em que as prescrições podem ser apropriadas ou não.”

Como os antidepressivos são usados ​​para o controle da dor

Não há medicamentos de tamanho único para o controle da dor, e muitos apresentam efeitos colaterais deletérios ou eficácia desconhecida. O paracetamol, por exemplo, é o tratamento medicamentoso não opioide mais comum para a dor, mas não está claro quão eficaz é na redução da dor lombar aguda. Os antiinflamatórios não esteróides (AINEs), outro analgésico comum, só podem ser usados ​​com segurança por curtos períodos.

Alguns médicos podem recorrer a antidepressivos para evitar a prescrição de opioides, que podem ser altamente viciantes.

Jamal Hasoon, MD, professor assistente e diretor do programa de bolsas de dor da UTHealth Houston, disse que não considera os antidepressivos um tratamento de primeira linha para a dor. Ele disse que normalmente começa com Neurontin (gabapentina) ou Lyrica (pregabalina) antes de recorrer a antidepressivos ou outras opções.

Hasoon, que não está afiliado ao estudo, disse descobrir que os pacientes com dor neuropática tendem a ver os maiores benefícios ao tomar antidepressivos, enquanto aqueles com mais dor “mecânica”, como a artrite, podem não ver tantos efeitos positivos.

Os cientistas ainda não sabem como os antidepressivos funcionam para minimizar a dor. Uma teoria importante é que eles aumentam os níveis de certos neurotransmissores, que então reduzem os sinais de dor.

“A dor crônica é uma situação tão complicada que mesmo com a nossa melhor compreensão científica do mecanismo de ação… há tanta coisa em jogo que acho que temos uma compreensão decente, mas não acho que tenhamos tudo completamente esclarecido”, disse Hasoon a altsaúde. .

Hasoon disse que pode haver estigma em torno dos médicos que prescrevem antidepressivos no tratamento da dor. É importante que os pacientes compreendam que quando os médicos usam antidepressivos para a dor, não estão diagnosticando uma condição psiquiátrica. Ainda assim, embora a maioria das dosagens de antidepressivos para o controle da dor sejam muito baixas para tratar totalmente os sintomas depressivos, pode haver alguns efeitos sobrepostos.

“Se você tem dor crônica e sente dor dia após dia, 24 horas por dia, 7 dias por semana, você ficará deprimido. Há tanta depressão e ansiedade comórbidas que você está co-gerenciando ao mesmo tempo”, disse Hasoon.

SNRIs podem ser os mais eficazes no tratamento da dor

A revisão concluiu que os IRSN parecem ser mais eficazes no tratamento de mais doenças do que qualquer outra classe de antidepressivos. Quatro das 11 comparações medicamentosas-condições para as quais há evidência de certeza moderada envolvem esses medicamentos.

O SNRI duloxetina é o único Aprovado pela FDA antidepressivo para dor neuropática. É indicado para fibromialgia, dor musculoesquelética crônica e dor neuropática periférica diabética.

De acordo com a revisão, há evidências moderadas de que os IRSNs podem aliviar dores nas costas, dores pós-operatórias, fibromialgia e dores neuropáticas. Entretanto, há pouca evidência de evidência de osteoartrite do joelho, depressão com dor crónica comórbida e dor induzida por inibidores da aromatase (que por vezes são utilizados para tratar o cancro da mama).

Mas Ferreira fez a ressalva de que muitos dos estudos sobre a eficácia dos SNRI foram patrocinados pela indústria. “Esses ensaios tendem a apresentar resultados mais otimistas em relação, por exemplo, a ensaios feitos por investigadores independentes”, disse.

Muitos dos estudos abrangidos pela revisão tinham diferentes formas de avaliar o funcionamento dos medicamentos. Os investigadores indicaram que havia evidências de eficácia se, por exemplo, o antidepressivo fosse significativamente melhor do que um placebo na redução da dor.

“Se esse efeito é grande o suficiente, queríamos deixar isso para o paciente e o médico decidirem”, disse Ferreira.

Repensando os benefícios dos ADTs para a dor

Cerca de três quartos das prescrições de antidepressivos para uma condição de dor diziam respeito a um TCA, de acordo com uma revisão de Quebec. Hasoon estima que esta classe representa pelo menos metade dos antidepressivos prescritos para dor nos EUA

Mas os estudos que apoiam a utilização de ADT para a dor tendem a ser mais antigos e mais pequenos do que os relativos aos IRSN.

“A maioria dos benefícios foi demonstrada pela via SNRI, mas os tricíclicos são apenas mais comumente prescritos”, disse Hasoon. “Minha suposição sobre isso é que os tricíclicos são medicamentos mais antigos, são mais baratos e provavelmente é mais fácil conseguir seguro para aprová-los”.

A revisão forneceu estimativas de eficácia para o uso de ADTs na redução da dor em 14 condições. Eles descobriram que os medicamentos são eficazes para apenas três condições – síndrome do intestino irritável (SII), dor neuropática e dor de cabeça crônica do tipo tensional – mas todas as evidências para essas condições são de baixa certeza.

Esta classe de antidepressivos parece não funcionar para indigestão crônica, dor nas costas, síndrome da dor na bexiga, fibromialgia, artrite reumatóide e ciática.

“Como paciente, gostaria de evitar receber um tratamento cujas evidências sejam inconclusivas”, disse Ferreira. “Se houver incerteza e houver outras opções para o tratamento da dor – que existem – acho que é razoável esperar até sabermos mais sobre a eficácia de certos tratamentos.”

SSRIs não parecem eficazes no controle da dor

Os ISRS, incluindo Prozac (fluoxetina) e Zoloft (sertralina), atuam aumentando os níveis de serotonina no cérebro.

“A maioria dos estudos mostrou que os ISRS só funcionam na via da serotonina – as pessoas normalmente não obtêm muita resposta com isso. Eles podem ajudar com os sintomas de depressão, mas não ajuda realmente com os sintomas de dor”, disse Hasoon.

A revisão concluiu que há pouca evidência de que os ISRS possam ajudar no tratamento da depressão e da dor crónica comórbida, mas não há evidência de eficácia para outras condições de dor.

Há particularmente poucas evidências para apoiar seu uso para dor nas costas, fibromialgia, dispepsia funcional (indigestão crônica), dor torácica não cardíaca e SII.